A alta reincidência de Acidentes e Incidente de trabalho nos leva a questionar os motivos pelas quais as medidas de controle adotadas não surtirem os efeitos esperados.
- Mas, será que temos clareza sobre os reais motivos que expõem os trabalhadores a riscos que afetam sua segurança e saúde?
- Como podemos adotar medidas de controle eficazes antes de compreender a causa raiz que levou ao acidente?
- Mas por que a dificuldade de se identificar a real causa das ocorrências?
Diante de tais questões, reconheço a dificuldade que é de se identificar a causa raiz, pois, são vários componentes que interferem na atividade, tais como: o Indivíduo, o método de trabalho, os equipamentos, a material prima, o meio ambiente e o gerenciamento. Todos esses são fatores que podem influenciar na causa do acidente.
Devemos ressaltar que na investigação de acidentes, a identificação dos diferentes componentes que interferem na atividade, não deve se restringir a análise dos fatores imediatos, razões óbvias que apontamos como as responsáveis pela ocorrência. Estudos realizados demonstram que os acidentes resultam de uma sequência de eventos, representados pela interação de fatores técnicos e comportamentais. Assim, os fatores podem ser: subjacentes (razões sistêmicas ou organizacionais menos evidentes); latentes (condições iniciadoras que possibilitam o surgimento de todos os outros fatores relacionados ao evento adverso) e contribuintes (outros fatos que ocorreram na empresa ou com os envolvidos que podem ter contribuído para a ocorrência do acidente). Esses dados têm grande importância na identificação da causa raiz.
Diante de tais considerações, a investigação sobre as causa de um Acidente, não pode ser considerado apenas um mero procedimento administrativo para apurar irregularidades de não conformidade com a legislação ou com as normas dos sistemas de gestão das empresas. É consenso entre especialistas que o processo de investigação deve ser detalhado e cuidadosamente conduzido, para constitui-se numa grande oportunidade de aprendizado e desenvolvimento organizacional.
Outro ponto importante nessa discussão é esclarecer que a finalidade da investigação não é de procurar culpados ou o responsável, mas identificar os fatores que contribuíram direta ou indiretamente para o desencadeamento do acidente. O receio da busca pelo culpado na investigação de acidente leva a omissão de informações importantes.
Compreender a relevância de se realizar uma investigação cuidadosa ainda não resolve todo o problema, pois é necessário sabermos como investigar, como agir nessa tarefa. A metodologia denominada “árvore de causas”, que leva em conta todos esses fatores, é considerada pela Organização Internacional do Trabalho (OIT), uma importante ferramenta de análise e investigação de acidentes.
A “árvore de causas”, é baseado na concepção multicausal e exige formação adequada da equipe encarregada pelas análises. Esta metodologia explora “as causas das causas”, conduz o processo de análise e investigação de acidentes até o esgotamento de todas as informações possíveis de serem levantadas, ou até, o esclarecimento de todos os aspectos considerados importantes.
No entanto, além de analisar e identificar as causas do acidente é importante elaborar um plano de ação com critérios objetivos na criação de medidas corretivas e de controle, recomendadas pós-investigações. Desta forma, o agente prevencionista cumpre seu papel de proteger as vidas que estão sobre seus cuidados.